Données de l'assuré(e)
*
Sexe
Homme
Femme
*
Date de naissance
*
Age au terme
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
ans
Versements
*
Périodicité
Prime annuelle
Prime semestrielle
Prime trimestrielle
Prime mensuelle
*
Prime périodique
€ 2.350,00
Autre montant
EUR
(limite annuelle de € 2.350,00 en 2019)
*
Date d'entrée en vigueur
Prime unique à la date d'effet (facultatif)
EUR
Estimation des revenus professionnels annuels nets imposables pour l'année en cours
EUR
*
* = A compléter obligatoirement
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