Données de l'assuré(e)
*	Sexe	Homme Femme
*	Date de naissance
Versements
*	Formule	Je fixe le capital en cas de décès pour connaître la prime correspondante Capital en cas de décès   EUR   Je fixe la prime décès pour connaître le capital décès correspondant Prime décès   EUR
*	Périodicité	Prime unique Prime annuelle Prime semestrielle Prime trimestrielle Prime mensuelle
*	Date d'entrée en vigueur
*	Durée de l'assurance	Couverture temporaire jusqu'à l'âge de   ans
	Non-fumeur depuis minimum 1 an
* = A compléter obligatoirement

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