Gegevens verzekerde
*	Geslacht	Man Vrouw
*	Geboortedatum
Stortingen
*	Formule	Ik bepaal zelf welk kapitaal er moet uitgekeerd worden bij overlijden en wens de premie te kennen die daarvoor betaald moet worden. Kapitaal bij overlijden   EUR   Ik bepaal zelf de premie die ik frequent zal storten en wens het kapitaal bij overlijden te kennen. Betaalde premie   EUR
*	Frequentie	Eenmalig Jaarlijks Halfjaarlijks Driemaandelijks Maandelijks
*	Aanvangsdatum
*	Verzekeringstype	Tijdelijke dekking tot leeftijd van   Jaar
	Niet-roker gedurende minstens 1 jaar
* = Verplicht in te vullen

Volgende>>